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Demande de contrat d'assurance accidents corporels du cavalier

Mademoiselle
Madame
Monsieur







Ne mentionner rien si vous souhaitez une correspondance postale

à mon nom
au nom de :





Oui
Non





oui
non


oui
non
1- ce formulaire n'est pas une demande de devis mais un engagement à souscrire à l'assurance. Si à la réception du contrat celui-ci ne devait vous convenir, vous pourrez y renoncer en nous en avertissant par écrit dans les 10 jours, sans frais ni engagement.
2- vous attestez avoir connaissance que toute omission ou inexactitude intentionnelle est sanctionnée par la nullité du contrat avec effect rétroactif


oui
non
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